来源：《重复经颅磁刺激联合新Bobath运动疗法治疗脑卒中后下肢痉挛的效果研究》.检验医学与临床.doi:10.3969/j.issn.1672-9455.2025.02.024
作者：胡寅虎 孟婷婷 夏佳怡 程水良 朱 燕 杨傲然
目的 探讨重复经颅磁刺激(rTMS)联合新 Bobath 运动疗法对脑卒中后下肢痉挛的应用价值。方法 选择2020年8月至2022年8月该院收治的90例脑卒中后下肢痉挛患者作为研究对象,按随机数字表 法将90例患者分为对照组和观察组,每组45 例。对照组给予新 Bobath 运动疗法,观察组给予协同疗法(rT-MS+新Bobath运动疗法)。于治疗前、治疗8 周后,采用改良 Ashworth 痉挛量表(MAS)评估两组患者偏瘫 下肢的肌张力,采用下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA-LE)评估两组患者偏瘫下肢的运动功能,采用 综合痉挛量表(CSS)评估两组总体痉挛状态,比较两组下肢表面肌电图信号特征[均方根值(RMS)、肌电积分 值(iEMG)]。比较两组治疗的不良反应。结果 治疗前两组 MAS 评分、FMA-LE 评分、CSS 评分、RMS、iEMG 比较,差异均无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比,治疗后两组 MAS 评分、CSS 评分及 RMS 均明显降低(P<0.05),FMA-LE 评分及iEMG 均明显升高(P<0.05);治疗后观察组 MAS评分、CSS评分及 RMS均 低于对照组(P<0.05),FMA-LE评分及iEMG 均高于对照组(P<0.05)。两组均未见严重不良反应。结论 rT-MS联合新Bobath运动疗法治疗脑卒中后下肢痉挛效果显著,可针对性改善患者下肢肌张力及不良痉挛状态,促使下肢肌肉电信号及运动功能恢复,且安全性较高。
1.1 一般资料
选择2020 年8 月至2022 年8 月本院收治的90 例脑卒中后下肢痉挛患者作为研究对象,采用双盲设计完成试验。
纳入标准:(1)符合脑卒中及脑卒中后下肢痉挛诊断标准[10-11]:患者表现出单侧肢体偏瘫、痉挛等典型症状,且经头颅 CT/MRI筛查排除其他脑病变病因;(2)处于恢复期(发病后2 周至6个月)。
排除标准:(1)合并恶性肿瘤、肝肾功能障碍、心脑血管疾病等严重疾病;(2)既往有颅脑手术史、癫痫;(3)存在rTMS 治疗禁忌证,如颅内有金属异物、心脏起搏器等;(4)存在肌张力障碍性疾病、严重下肢外伤。本研究经本院医学伦理委员会批准(202410-01)。本研究所有患者或家属均知情同意并签署知情同意书。
按随机数字表法将90 例患者分为对照组和观察组,每组45例。两组患者性别、年龄、病程、偏瘫部位比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
1.2 方法
对照组给予新 Bobath 运动疗法,具体如下。
(1)关键点控制:① 核心控制,即骨盆带后倾坐位,10组/次,上半身屈曲、下肢伸展位占优势;立位时骨盆呈后倾姿势及全身性伸展模式。②下行控制,包括踝背屈、膝关节控制、髋伸展,每个动作10 组/次。③足底平衡控制,包括踝背屈、膝关节控制、髋伸展,每个动作10 组/次。
(2)促通手法:为患者提供正确姿势及运动感觉输入,包括正确摆放四肢,协助患者学会从卧位到站立位,直到行走全过程。(3)反射抑制模式:将患者由于脑卒中后下肢痉挛导致的内收、内旋、弯曲等姿势转变为外展、外旋、伸展。(4)刺激体表感受器:采用拍击手法刺激四肢及躯干感受器,促使肌肉收缩;同时采用站立或走路体位使重力通过关节,刺激感受器,调节下肢关节周围肌肉。治疗时间为45min/次,连续治疗5d后休息2d,1周为1个疗程,连续治疗8个疗程。
观察组给予协同疗法(rTMS + 新 Bobath 运动疗法)。新Bobath运动疗法操作同对照组。rTMS操作如下:仪器选择 CCY-1 型增强版磁刺激仪(武汉依瑞德公司),调整参数(8字形线圈,最大磁场强度参数 2T,脉冲总数参数1000个)。引导患者取舒适坐位,将体表定位帽定位电极放于头皮(垂直于颅骨),先采用1 Hz刺激健康侧大脑皮质区域,观察测量其静息运动阈值,并将磁场强度设置为80%静息运动阈值水平,根据刺激频率选择对应时间,低频(1 Hz)刺激2s (间歇8s),高频(5Hz)刺激8s(间歇22s),总治疗时间参数为10 min,1 次/d,连续治疗5d后休息2d,1周为1个疗程,连续治疗8个疗程。
1.3 观察指标
1.3.1 下肢肌张力
于治疗前、治疗8 周后采用改良 Ashworth 痉挛量表(MAS)[12]评估两组患者偏瘫下肢的肌张力,量表评分0~4 分由无肌张力进展为完全僵直,分数越高表明肌张力越高。
1.3.2 下肢运动功能
于治疗前、治疗8 周后采用下肢Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA-LE)[13]评估两组患者偏瘫下肢的运动功能,量表包括17 个条目,每个条目均为0~2分,总分0~34 分,分数越高表明下肢运动功能越好。
1.3.3 痉挛状态
于治疗前、治疗8 周后采用综合痉挛量表(CSS)评分[14]评估两组总体痉挛状态,量表包括跟腱反射(0~4 分,由无反射到反射亢进)、踝跖屈肌群肌张力(0~8 分,由无阻力到严重阻力且无法完成踝关节全范围被动活动)及踝阵挛(1~4分,由无阵挛到阵挛持续且≥30s)3 个维度,分数越高表明痉挛越严重(≤7分为无痉挛,8~9分为轻度,10~12分为中度,13~16分为重度)。
1.3.4 下肢表面肌电图特征
于治疗前、治疗8 周后,采用 BTSFreeEMG300 便携式无线表面肌电图(北京麦迪康科技有限公司,国械注进20162211381)检测两组患侧下肢伸肌群及对应拮抗肌群,将采集电极贴于健侧、患侧半腱肌、股二头肌处,测量两侧主动、被动屈曲下肢肌肉表面肌电信号,检测指标包括均方根值(RMS)、肌电积分值(iEMG),以评估下肢肌肉电信号。
1.3.5 不良反应
统计治疗期间两组发生的不良反应,如眩晕、疲劳、头皮不适等。
PSS发生机制尚未完全明确,临床倾向于牵张发射机制(脑卒中导致上运动神经元损害,进一步减弱中枢抑制,出现功能代偿及重组,表现为牵张反射亢进)及非牵张发射机制(运动神经元损伤后,减弱脊髓前角运动神经元抑制作用,增高脊髓反射活动,升高肌肉肌张力)。一旦发病,不仅会影响正常肢体功能及步态,还可能限制正常活动,诱发疼痛等并发症,加重病情[15]。基于神经可塑性康复理论,临床认为 PSS病理机制具有可逆性,采用有效的康复治疗策略对于控制病情、减少医疗浪费有重要意义[16]。
新Bobath运动疗法是基于神经生理学研究理论的发展形成的新策略,其操作原理是通过诱导患者调整姿势完成功能性运动,促使其恢复正常肢体姿势;同时各种感觉促通及信息输入可保障患者学习效果,进一步提高治疗效果[17-18]。何诚等[19]研究报道表明,相较于头电针+体电针组,头电针联合新 Bobath 技术组治疗可有效改善患者肌张力,促进患者肢体功能康复。rTMS是脑卒中常用治疗策略,其治疗原理在于对目标皮层区域神经元活动给予特定频率及强度的重复性磁脉冲刺激,直接调控中枢神经系统中脑损伤核心靶区及功能相连接的区域,激活突触可塑性及皮层兴奋性,重建皮层功能[20-22]。rTMS 可通过低频抑制健侧脑半球过度兴奋,激活患侧脑半球兴奋度,使得大脑左右半球恢复平衡,促进脑皮质功能重组;此外还可以促进局部脑血流正常循环,改善致病状态,对神经系统可塑性产生积极影响,继而恢复正常神经功能[23]。
本研究结果显示,治疗后观察组 MAS 评分低于对照组,FMA-LE 评分高于对照组,其原因在于患者肌张力升高,表明其高级中枢丧失对随意运动功能的控制能力,表现出低位中枢控制的痉挛异常运动模式。新 Bobath 运动疗法给予各种感觉输入,重建其运动功能本体感觉,促进下肢功能康复,缓解肌肉张力。而新Bobath运动疗法联合rTMS 治疗可经颅骨刺激大脑皮层,激活神经系统兴奋性,激发脑神经可塑性机制,促进运动神经元修复,继而改善健侧和患侧半球间的交互性抑制,诱导两半球间平衡恢复,多途径多靶点纠正病理状态,改善患者肌张力,促进患者下肢功能快速康复[24]。治疗后观察组 CSS 评分低于对照组,其原因在于新 Bobath 运动疗法可通过激活核心肌群、下行肌肉等活动,建立平衡能力,拮抗痉挛,诱发分离运动,继而有效缓解痉挛。而新 Bobath运动疗法联合rTMS治疗可通过刺激大脑皮层,加强高位中枢对脊髓运动神经元的控制,进一步降低肌梭敏感性,继而有效改善痉挛症状,且联合治疗产生疗效叠加作用,进一步提高临床疗效。治疗后观察组 RMS低于对照组,iEMG 高于对照组。其中 RMS、 iEMG 可同步反映神经肌肉收缩活动及运动时信号频谱的生物电信号,可用于肌肉功能及协调性评估。钱琪等[25]研究报道表明,rTMS 应用于脑卒中患者治疗,可 明显改善患者运动诱发电位,其 原因在于新 Bobath运动疗法通过康复运动原理改善痉挛等病理状态,刺激下肢表面肌电图恢复正常;而新 Bobath 运动疗法联合rTMS 治疗可通过神经电生理网络刺激大脑皮质,易化局部神经元活动,激活大脑皮质脊髓束兴奋性,影响脑内代谢活动及电生理活动;此外还可以通过重建及修复运动神经元,促进下肢肢体功能康复,继而改善下肢肌肉 RMS、iEMG 等相关参数。本研究将rTMS与新Bobath运动疗法结合形成了全新的治疗模式,有望在神经功能调控和康复训练2 个方面发挥协同作用,提高治疗效果。另外,采用下肢表面肌电图等客观评估指标来评价治疗效果避免了传统主观评估方法的局限性。
综上所述,rTMS联合新Bobath运动疗法应用于脑卒中后下肢痉挛效果显著,可针对性改善患者下肢肌张力及不良痉挛状态,促使下肢肌肉电信号及运动功能恢复,且安全性较高。尽管rTMS 在治疗脑卒中后偏瘫患者的下肢痉挛方面已显示出一定的疗效,但仍需通过进一步的研究来优化治疗方案,如探索rT-MS与其他治疗方法(如物理治疗、药物治疗)的联合应用,以期达到更好的治疗效果。
