来源：《SET训练结合双侧下肢同步同向运动对脑卒中患者站立平衡能力的影响》. 中国医学创新.doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.05.027作者：朱菊清 陈世兵 黄辉 魏丽萍 李烁昌
摘要
目的：观察 SET 训练结合双侧下肢同步同向运动对脑卒中患者站立平衡能力的影响。方法：将 2018 年 11 月 -2019 年 7 月本院收治的 60 例脑卒中患者按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组 30例。两组均接受传统神经发育疗法训练，试验组配合 SET 训练结合双侧下肢同步同向运动。比较两组患者稳定指数（ST）值、平衡量表（BBS）评分以及跌倒量表（Morse）评分。结果：训练前，两组 ST 值、 BBS 评分以及 Morse 评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；训练后，试验组 ST 值与 Morse 评分均显著低于对照组，BBS 评分显著高于对照组（P<0.05）。结论：SET 训练结合双侧下肢同步同向运动是一种有效的提高脑卒中患者站立平衡能力的方法。
资料与方法
1.1 一般资料
选取 2018 年 11 月 -2019 年 7 月在本院确诊为脑卒中的 60 例患者。纳入标准：年龄 20~75 岁；临床确诊为脑卒中，符合《各类脑血管疾病诊断要点（1995）》的诊断标准；患侧出现随意运动，下肢处于 Brunnstrom 分期的Ⅲ、Ⅳ期；无认知功能障碍或轻度认知功能障碍。排除标准：合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能不全、糖尿病、不稳定型高血压、体位性低血压等严重心脏功能障碍疾病，不能耐受训练；病情波动过大，极不稳定；无法配合治疗。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组 30 例。本次研究经伦理委员会批准后开展，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 方法
对照组 采用传统神经发育疗法，需按照患者的发育水平依次进行仰卧位、翻身、侧卧位、肘支撑位、手膝跪位、坐位、双膝跪位、立位的训练，具体如下：
（1）Brunnstrom 疗法，包括卧位及床上训练、坐位训练、联合反应和共同运动、训练分离运动以及作业训练。①卧位及床上训练：根据患侧肌张力的实际情况来决定是否采取患侧卧位。床上训练主要以翻身起坐为主，指导患者用健侧的手握住患侧的手，往患侧的方向摆动，同时健侧下肢屈曲蹬住床面来翻身。②坐位训练：在初期可以指导患者坐在有靠背的椅子上，鼓励患者在没有健侧手的帮助下保持身体平衡。后期治疗师可结合患者的康复情况来指导躯干旋转与头颈运动。治疗师将双手放在患者的肩膀上，将躯干向左转则头部向右旋转，反之一样。治疗师将手放在患侧肩膀上给予一定阻力来诱发患者的耸肩动作。③联合反应和共同运动：包括屈肘和伸肘，嘱咐患者健侧做屈曲动作和伸展动作，通过联合反应引出患肢的屈肘运动和伸展动作。④训练分离运动：包括肘关节分离运动和手指的单指运动训练，做上肢屈曲动作，治疗师托住患侧肘关节促使上肢水平前伸，患者用手来触摸对侧的肩膀就可以将其恢复到上肢的伸展位。当手指可以完全屈曲时就训练单指屈曲。⑤作业训练：后期加强精细动作训练。
（2）PNF 技术：包括手法接触、牵拉、牵引、挤压等来开展训练。①手法接触：治疗师用手法接触患者的皮肤，以刺激神经肌肉，让患者理解运动的方向。②牵拉：通过牵拉刺激来刺激肌肉产生牵张反射，激发患者的自主运动。③牵引：牵拉关节，让关节间面激活关节感受器，刺激关节周围的屈肌肌肉收缩，主要用在关节屈曲运动上。④挤压：挤压关节，让关节间的间隙变窄，促进关节伸展。
试验组 采用传统神经发育疗法配合 SET 训练及双侧下肢同步同向运动。具体如下：
（1）传统神经发育疗法同对照组。
（2）SET 训练。采用挪威进口的 SET 设备，对前侧肌群、后侧肌群、左侧肌群、右侧肌群的核心肌群肌力训练。①前侧肌群：当患者能完成前侧肌群同步同向动作时，取俯卧位，利用 SET 悬吊系统进行俯卧位桥接、俯卧伸膝、俯卧屈髋训练，强化双下肢屈髋伸膝肌群肌力。②后侧肌群：当患者能完成后侧肌群同步同向动作时，取仰卧位，利用 SET 悬吊系统进行仰卧位桥接、仰卧位屈膝、仰卧位屈膝 - 伸髋训练，强化双下肢伸髋屈膝肌群肌力。③左侧肌群：当患者能完成左侧肌群同步同向动作时，取左侧卧位，利用 SET 悬吊系统进行左侧卧位桥接、侧卧髋内收 -Ⅰ、Ⅱ训练，强化躯干左侧肌群、左髋外侧及右下肢内收肌群肌力。④右侧肌群：当患者能完成右侧肌群同步同向动作时，取右侧卧位，利用 SET 悬吊系统进行右侧卧位桥接、侧卧髋内收 -Ⅰ、Ⅱ训练，强化躯干右侧肌群、右髋外侧及左下肢内收肌群肌力。以上每组肌群循序渐进训练，四组肌群共训练 20 min，根据初始 SET 弱连接测试的结果针对性调整每组训练的时长，10 d 为一疗程，每例患者需要接受 3 个疗程的训练。
（3）双侧下肢同步同向运动：①试验组的患者，进行双侧下肢同步同向运动训练，包括前侧肌群、后侧肌群、左侧肌群、右侧肌群的训练。②双侧下肢前侧肌群训练让患者取仰卧位，双下肢同步屈髋、膝关节，治疗师指导其保持双髋屈曲 45°~60° 的状态下伸直膝关节，治疗师给予适当的辅助或助力。③双侧下肢后侧肌群同样使患者取俯卧位，双侧下肢同步伸髋、伸膝抬起双腿（类似飞燕式动作），治疗师指导其保持双髋伸展 10°~20°的状态下屈曲膝关节，治疗师给予适当的辅助或阻力。④双侧下肢左侧肌群则使患者取右侧卧位，双侧下肢伸直状态下同步抬起双腿（左腿外展，右腿内收），治疗师给以适当的辅助或阻力。⑤双侧下肢右侧肌群相对使患者取左侧卧位，双侧下肢伸直状态下同步抬起双腿（右腿外展，左腿内收），治疗师给以适当的辅助或阻力。以上每组肌群循序渐进训练，四组肌群共训练 20 min，根据初始 SET 弱连接测试的结果针对性调整每组训练的时长，10 d为一疗程，每例患者需要接受 3 个疗程的训练。
1.3 观察指标与评定标准
两组按项目计划训练3个疗程后，以 Berg 平衡量表（Berg balance scale， BBS）、Morse 跌倒危险因素评估量表及 Tetrax 平衡及稳定性测试系统仪评价疗效。BBS：分数为 0~56分，<40 分提示有跌倒的危险，分数越高平衡能力越强。Morse 跌倒危险因素评估量表：总分 125分，评分 >45 分确定为跌倒高风险，25~45 分为中度风险，<25 分为低风险，得分越高跌倒风险越大。 Tetrax 平衡及稳定性测试系统仪：患者站立于系统仪上，测量患者左右足底前后四个位置施加的垂直压力波动，记录稳定指数（ST 值），数值越大，稳定性越差。
讨论
脑卒中是我国中老年群体中多发的常见疾病，对患者的生命安全和长期生活质量均造成较为严重的影响。由于患者的中枢神经受损，感受和传导功能均下降，导致患侧肌力和运动控制功能受损，从而影响患者的平衡及步行能力 [10-11]。因此平衡功能障碍是脑卒中患者恢复常见的病症。而平衡功能是身体维持姿势稳定或受到外力作用时躯体进行自我调整以防止跌倒的能力，是维持站立、行走以及各种日常活动的重要保障 [12-13]。站立平衡功能的障碍严重限制患者的正常行走和出行，对长期生活质量造成极大的不良影响。
相较于 Berg 平衡量表、Tinetti 平衡与步态量表、 Fugl-Meyer 平衡功能评定量表传统量表测量法，平衡仪可以尽可能摒除主观因素，提供更为客观的数据 [14-15]。此外，平衡仪可以记录动态的数据，能根据重心分布准确描绘曲线并给予实时反馈，随着姿势转变不同重心变换过程中运动轨迹的记录可以使患者针对性增强机体稳定性 [16]。既往研究表明，使用 Tetrax 平衡测量系统本身就可以一定程度上促进平衡能力的恢复 [17]。
平衡障碍功能训练要求肌力、感觉输入、脑肌协同等多方面的训练。SET 训练属于一种综合性训练系统，可以以更有趣味性的方式，有效地锻炼协调性和运动感觉，加强正常运动感觉输入，刺激大脑，从而加强大脑感受器和肌肉之间的协同、正常联系，进而提高综合协调能力 [18-19]。双侧下肢同步同向训练躯干肌群参与程度很高，这种方式的运动，不仅提高了健侧与患侧相互协调的能力，还提高躯干与双下肢的协调能力，改善本体感觉。尽管相关研究较少，且时间更集中于早期研究，但已有研究证明仅通过短期的双侧训练后，患者就可以出现双侧半球皮质内抑制降低和皮质内易化增加，感官能力恢复效果极好 [20-22]。
本研究结果发现，训练前，两组 ST 值、BBS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；训练后，试验组 ST 值显著低于对照组，BBS 评分显著高于对照组（P<0.05）。说明复合疗法对站立平衡能力提高具有明显的促进作用。训练后两组 Morse 评分均较训练前有所下降，试验组 Morse 评分显著低于对照组（P<0.05）。说明经过训练后跌倒的风险均得到一定的控制，且试验组控制效果更好。
总之，SET 训练结合双侧下肢同步同向运动是一种有效的提高脑卒中患者站立平衡能力的方法，值得推广。
