全国医保飞行检查高频问题汇总，医保科如何提前防范？

（一）重复收费与超标准收费

典型表现

检验科同时收取 “血气分析” 与 “钾、钠、氯检测”（前者已包含后者）；

血栓弹力图试验按试剂杯数量收费（实际应按 “项” 计费）。

数据警示

此类问题占所有违规行为的 36%，某三甲医院因重复收费被追回医保基金 21 例，涉及金额超百万元。

（二）串换项目与虚假诊疗

隐蔽手段

用酶法葡萄糖测定套用干化学法收费（单价差 3.68 元 / 次）；

伪造彩超、X 线报告，虚构 “封包治疗” 等医保目录内项目。

案例直击

江苏无锡虹桥医院通过 “免费体检 + 虚假住院” 模式，伪造影像报告库，涉案金额超 2200 万元，24 人被刑事立案。

（三）过度检查与不合理诊疗

风险场景

非糖尿病患者常规检测 “糖化血红蛋白”；

无指征开展 “血同型半胱氨酸测定”“粪寄生虫镜检”。

监管趋势

2025 年飞检新增 “检验科专项核查”，重庆某医院因过度检查被处罚 392 万元，凸显检验领域风险升级。

（四）挂床住院与虚构服务

操作特征

患者年龄与紧急联系人年龄相同（如 50 岁患者子女同为 50 岁）；

不同患者治疗项目、体温记录完全一致。

后果警示

内蒙古某医院因 82 项违规被追回 3466.7 万元，自查自纠阶段竟 “零退回”，最终被暂停医保服务。

（一）智能化风控系统部署

规则引擎建设

对接国家医保局《定点医疗机构违法违规典型问题清单》，将 67 类风险点转化为可执行的审核规则，如：

自动拦截 “C - 反应蛋白” 与 “超敏 C 反应蛋白” 同时开具的医嘱；

预警 “降钙素原（PCT）+ 超敏 C 反应蛋白（hs-CRP）+NT-ProBNP” 联合检测。

大数据筛查应用

采购第三方筛查工具或部署智能审核系统，实现：

药品进销存数据与医保结算数据自动比对；

识别 “同一患者 15 天内重复住院” 等异常模式。

（二）全流程合规管理机制

事前防控

政策动态跟踪：建立 “政策更新日历”，实时同步医保目录调整、诊疗规范变化，避免如 “已调出目录药品仍报销” 的低级错误；

身份核验升级：部署 “人证合一” 识别系统，防范冒名就医（某县医院因此损失 9.2 万元）。

事中管控

多学科协作审核：联合临床、药剂、信息科成立 “医保合规委员会”，每周会审高风险病例（如高价耗材使用合理性）；

自费项目告知留痕：推行电子知情同意书，明确标注 PET-CT 等自费项目，避免结算纠纷。

事后整改

模拟飞检演练：邀请第三方机构参照国家检查标准，开展 “全流程压力测试”，覆盖病历审核、财务账册核查等 12 个维度；

责任追溯机制：将医保违规率与科室绩效挂钩，对屡查屡犯行为启动内部问责。

（三）重点领域精准防控

检验科专项治理

建立 “检验项目合理性评分表”，对 “血清胱抑素测定”“ABO 血型 + Rh 血型鉴定” 等高频争议项目设置审批阈值；

引入 “检验医嘱闭环管理系统”，实现申请 - 执行 - 报告全流程可追溯。

DRG/DIP 支付改革应对

构建 “病组成本核算模型”，识别高倍率病例中的过度治疗；

开发 “入组合理性校验工具”，防范诊断升级、分解住院等行为。

定点零售药店联动监管

建立 “药店进销存数据直报系统”，实时监控 “非药品串换”“超量开药” 等行为；

定期开展 “药师医保政策考核”，对违规率超标的门店启动协议中止。

（一）数据驱动的风险预警

指标体系构建

设定 “医保基金异常消耗率”“违规病历占比”“自查自纠完成率” 等核心指标，每月生成风险热力图。

智能预警响应

对 “单月医保费用突增 30%”“同一医生超适应症用药率超 15%” 等触发条件，自动推送整改工单至科室负责人。

（二）多部门协同治理

跨科室协作平台

搭建 “医保 - 财务 - 信息 - 临床” 四方协同平台，实现：

医保结算数据与财务凭证自动对账；

临床路径与医保支付标准动态匹配。

外部资源整合

与医保部门建立 “违规案例共享机制”，及时获取最新检查重点；

引入会计师事务所开展 “医保基金使用专项审计”，识别隐蔽性财务风险。

（三）人员能力提升工程

分层培训体系

管理层：每季度开展 “医保政策解读与合规战略” 培训；

执行层：每月组织 “典型案例剖析与操作实务” 工作坊。

模拟实战演练

开展 “医保科危机应对沙盘推演”，涵盖飞检接待、数据举证、舆情处理等场景，提升应急处置能力。

医保基金监管已进入 “智能化、常态化” 新阶段，医保科需从 “被动应对” 转向 “主动防御”。通过构建 “智能审核 + 流程管控 + 数据驱动” 的三维防护体系，结合动态政策跟踪与多部门协同，可显著降低违规风险。建议定期开展第三方模拟飞检，持续优化风控模型，真正实现 “以查促改、以改促建”，守护医保基金安全底线。